Plano de saúde é condenado a indenizar paciente após negar tratamento

A Justiça condenou a operadora de plano de saúde Unimed por negar cobertura de tratamento especializado. A sentença da 4ª Vara Cível de Campo Grande determina o pagamento de R$ 3,4 mil por dano material e R$ 15 mil por danos morais.

O paciente afirma que é associado ao plano de assistência médica, sendo portador de diabetes, e faz uso diário de insulina e outros medicamentos para controlar a doença.

Ele diz que por consequência da doença estava com dificuldade para enxergar. Ao procurar atendimento médico especializado em oftalmologia, foi constatada retinopatia diabética moderada e lhe foi indicado tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

Porém o cliente diz que o tratamento foi negado argumentando que não se enquadrava nas diretrizes de utilização conforme resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde). Após iniciar parte do tratamento, o paciente pediu reembolso dos valores pagos e entrou com ação cobrando danos morais.

A Unimed alega na ação que sua conduta foi considerada legal porque o tratamento não estava inicialmente no quadro de procedimentos cobertos pela ANS. Diz ainda que posteriormente foi integrado e passou a proceder à autorização para realização e que o tratamento não era de caráter emergencial. A empresa defendeu ainda que não há configuração de dano moral por não ter havido conduta contrária aos dispositivos contratuais.

O juiz Paulo Afonso de Oliveira considera que o paciente conseguiu provar a existência de contrato e o tratamento alegado nos autos. “Ficou devidamente comprovado que o autor possui contrato para cobertura de plano de saúde com a requerida e que fora receitado pelos médicos o tratamento com retinólogo, o que é admitido inclusive em documento produzido pela empresa requerida”.

Sobre o fato de não constar no rol da ANS, o juiz destacou que tabelas com frequência ficam desatualizadas e não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde confiram aos usuários a medicina do passado. Além disso, fornecer tratamento necessário e efetivo ao paciente constitui função contratual, expressa do contrato firmado entre as partes, e sua negativa afronta a boa-fé contratual.

O magistrado destacou ainda que somente o médico pode definir e prescrever os medicamentos necessários ao paciente, não se admitindo a interferência do plano de saúde. Sobre o pedido de danos morais, ele apontou que o paciente tem poucos recursos e o tratamento visava impedir que perdesse o pouco que lhe resta de visão em ambos os olhos. Também foi necessária a ajuda de familiares para custear o tratamento.

“Restando caracterizada a conduta indevida da empresa requerida, o nexo causal e os danos sofridos pelo autor, que teve que arcar com tratamento particular custeado por terceiros, é devida indenização por danos morais”.