Planos de saúde e a plástica reparadora após bariátrica

A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica divulgou que de 2012 para 2017 houve um aumento de 46,7% na quantidade de cirurgias bariátricas realizadas. Só no ano de 2017 foram mais de 105 mil procedimentos efetivados.

E, para ser ter uma dimensão do cenário, no Brasil temos 4,9 milhões de pessoas elegíveis para a cirurgia bariátrica, conforme consta no site dessa Sociedade.

Um dos desdobramentos após a cirurgia bariátrica é a necessidade de cirurgia plástica reparadora, que geralmente é para a retirada do excesso de pele, mas pode ser feita com outros objetivos, inclusive enxertos.

Então, começam os dramas sofridos por muitos clientes das operadoras de planos de saúde porque o custeio dessa cirurgia habitualmente é negado sob a justificativa de que seria um procedimento “estético” e, por isso, não estariam obrigados ao pagamento. Além disso, também argumentam que não estaria na relação de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A boa notícia para os consumidores é que o Poder Judiciário costuma decidir em favor dos consumidores, entendendo que é obrigação do plano de saúde custear não apenas a cirurgia bariátrica, mas também a consequente cirurgia plástica reparadora.

Recentemente, aliás, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou uma decisão nesse sentido. No caso julgado o plano de saúde alegou que a cirurgia teria função meramente estética e, por isso, não teria obrigação de custeá-la. Entretanto, o Ministro Villas Bôas Cueva entendeu o seguinte:

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. (...) As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.” (REsp 1757938)

Um ponto relevante a ser destacado é quanto ao momento de procurar o Poder Judiciário.

Se o paciente ingressar com a ação judicial para obrigar o Plano a custear as despesas do procedimento que ainda precisa ser feito (futuro), geralmente as decisões judiciais determinam que a cirurgia seja realizada com médicos credenciados à Operadora, por se tratar de procedimento eletivo, sem caráter de urgência ou de emergência.

Contudo, após ter o pedido de cirurgia recusado, se o paciente realizar o procedimento com recursos próprios e somente depois ingressar com ação judicial pedindo o reembolso de todas as despesas, nesse caso, obviamente que não ficará restrito aos médicos credenciados ao Plano de Saúde.

Aliás, nessa última hipótese (de ingressar com ação judicial só após ter o pedido recusado e já ter realizado a cirurgia), nem mesmo o valor do reembolso deverá ser limitado ao estabelecido nas tabelas das Operadoras de Planos de Saúde. Isso porque, o inciso VI do artigo 12 da Lei 9.656/98 (que trata da limitação ao valor reembolsável) não se aplica aos casos de “cobertura recusada” pela operadora.

Também justifica o reembolso integral das despesas o fato de que algumas operadoras de plano de saúde, ao venderem seus produtos, não observam o Dever de Informação estabelecido pelo CDC, no sentido de que o consumidor tem o direito de ter “prévio” conhecimento de todas as cláusulas restritivas de direito e, nessas, se incluem a “tabelas de valores”, que nunca são informadas e explicadas aos potenciais clientes (ou seja, antes da contratação), os quais geralmente passam a conhece-las apenas no momento em que buscam algum reembolso.

Por fim, o consumidor que teve seu pedido de cirurgia recusado ainda poderá ter direito a uma indenização pelos danos morais sofridos e que, em média, é arbitrada entre R$ 10.000,00 e R$ 20.000,00, conforme cada situação específica.

Com estas informações, espero ter ajudado as pessoas que estejam padecendo com as absurdas atitudes de alguns Planos de Saúde, que facilitam ao máximo para vender seus serviços, mas no momento em que o consumidor precisa dele utilizar, depara-se apenas com má vontade, obstáculos e ilegalidades.

Henrique Lima

Advogado (www.henriquelima.com.br). Mestre em direito pela Universidade de Girona – Espanha e pós-graduado em Direito Constitucional, Civil, do Consumidor, do Trabalho e de Família. Autor de livros e artigos, jurídicos e sobre temas diversos. Membro da Comissão Nacional de Direito do Consumidor do Conselho Federal da OAB (2019/2021). Currículo lattes: http://lattes.cnpq.br/5217644664058408