Planos de Saúde e o Rol de Medicamentos da ANS

São frequentes e numerosas as reclamações de usuários de planos de saúde que, quando necessitam de algum medicamentou ou procedimento, veem seu pedido negado sob o argumento de que não estão contidos no rol fornecido pela ANS à qual, supostamente, a cobertura do plano contratado está restrita.

Ser acometido por alguma doença e necessitar de um tratamento, por si só é um momento dificílimo, e, muitas vezes, os planos de saúde conseguem piorar essa situação negando-se a atender seus usuários.

Ocorre que a cobertura do plano de saúde não pode estar restrita a uma regulamentação da ANS, cujo rol é meramente exemplificativo, não taxativo, ou seja, serve apenas como referência básica para operadoras de planos de saúde, devendo sempre haver uma interpretação mais favorável ao usuário, ora consumidor.

A escolha dos procedimentos, medicamentos ou materiais mais adequados para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não a operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS.

Assim, uma norma técnica não deve prevalecer ao entendimento prescrito e avaliado por médico especialista que acompanha o quadro clínico e a real necessidade do usuário, ora paciente.

Sobre a inadmissibilidade de recusa do plano de saúde, entende o Superior Tribunal de Justiça, no voto da Ministra Nancy Andrighi, o seguinte:
"Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)".

E tem sido nesse sentido o entendimento dominante na jurisprudência brasileira, tanto que, o Estado de São Paulo assim Sumulou: “ Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS” (Súmula 102, TJSP).

Ainda, além de não ser cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos da ANS, essa conduta gera dano moral por agravar o já fragilizado estado psicológico do usuário do plano de saúde, que fica aflito e angustiado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Sarah Adriane Corti.
Advogada, formada em Direito pela PUC/PR e pós graduanda em Direito Público pela Escola da Magistratura Federal do Paraná. Associada à LPB Advocacia.