Pedido de ressarcimento a plano de saúde para cirurgia bariátrica é negado
Mulher ainda não havia cumprido carência e pagou R$ 27 mil pelo procedimento
Paciente, de 31 anos, tentou receber ressarcimento de plano de saúde por cirurgia bariátrica, mas pedido foi negado devido à mulher não ter cumprido período de carência do plano de saúde. Processo foi julgado pela 15ª Vara Cível de Campo Grande.
Conforme divulgado pelo TJMS (Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul), médico da consumidora prescreveu cirurgia bariátrica à paciente por videolaparoscopia devido condição física e psicológica. Ao solicitar o procedimento, o plano negou cobertura já que a carência ainda não havia sido finalizada.
Antes de pagar do próprio bolso, a mulher ainda tentou entrar com ação para obrigar pagamento da empresa, mas teve o pedido negado. Assim, fez o procedimento e gastou R$ 27 mil pela cirurgia e entrou com nova ação solicitando reembolso do valor total.
Contrariando o pedido mais uma vez, a empresa alegou que a doença foi declarada como preexistente, o prazo de carência era regular e que o reembolso só é justificável em casos de urgência ou emergência, contrário à cirurgia eletiva realizada.
Durante o julgamento, o juiz Flávio Saad Peron falou sobre lei que permite carência de 24 meses para doenças preexistentes. Já sobre urgência, foi destacado que não houve apresentação de laudos médicos garantindo risco de vida ou lesões irreparáveis.
Foi explicado também que termo assinado pela paciente sobre consentimento e conscientização dos riscos da cirurgia da obesidade indicavam que havia opção de tentar perder peso com dieta e exercícios, sem operação. Assim, caracteriza a ausência de risco de vida para a autora.
