Justiça determina que plano de saúde reembolse tratamento feito em SP

Considerando o diagnóstico de um aneurisma uma verdadeira "bomba relógio prestes a explodir", o Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul determinou que um plano de saúde do estado faça reembolso de gastos médicos a uma cliente que realizou tratamento médico no estado de São Paulo. A sentença foi proferida pela 13ª Vara Cível de Campo Grande.

O convênio terá de reembolsar cerca vde 35% das despesas médico-hospitalares da cliente, nos limites contratuais e dentro da tabela de custos praticada pela operadora na rede credenciada.

Nos autos, a mulher conta que mantinha o contrato de plano de saúde e pagamento regular por cerca de 10 anos, com abrangência nacional e ampla cobertura. Em julho de 2013, procurou um médico quando sentiu fortes dores de cabeça, e foi solicitado exame de ressonância magnética, já que o laudo sugeria se tratar de um aneurisma.

Por conta da complexidade e urgência do caso, o médico recomendou que uma nova consulta fosse realizada na cidade de São Paulo, com outro profissional. Lá, o profissional fez outra indicação, para especialista de referência na área de microcirurgia vascular intracraniana.

Confirmado o diagnóstico de aneurisma, foi indicada a realização de uma cirurgia com urgência, que aconteceu em setembro de 2013, no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Nessa época, a cliente entrou em contrato com o plano de saúde, solicitando a cobertura do procedimento, mas foi completamente negado, sob a alegação de não ser o hospital credenciado e por não se tratar de procedimento de urgência.

A cliente sustentou que a unidade hospitalar era, sim, credenciada e que a situação requeria intervenção urgente, ressaltando um déficit de hospitais e profissionais em Mato Grosso do Sul.
O custo total com despesas médicas foi de R$ 158.603,43, sendo que a empresa propôs o ressarcimento de R$ 38.964. A mulher não aceitou, já que o valor nem chegava a 25% do gasto.

“Ao final, requereu a procedência dos pedidos, com a condenação da ré ao ressarcimento dos valores despendidos, com um decréscimo de 35%, em razão da diferença da acomodação contratada e utilizada, que perfaz R$ 103.092,23, acrescidos de correção monetária e juros de mora”, consta os autos.

Para o beneficiário fazer jus ao ressarcimento de despesas de serviços médicos utilizados fora do plano de saúde contratado ou de seus credenciados deve se estar diante de um caso de urgência ou emergência ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados”, entendeu o juiz Alexandre Corrêa Leite.

“A legislação não determina a quantidade específica de tempo para se configurar um caso de emergência, pressupondo-se apenas a iminência de risco de vida ou de lesão irreparável - claramente o caso da autora – uma ‘bomba relógio’ na cabeça que poderia ‘explodir’ a qualquer tempo”, ressaltou o magistrado.

O pedido de danos morais, de R$ 80 mil, foi julgado improcedente.