Cobertura de prótese, órtese, stents e válvulas

As negativas de cobertura de serviços pelos planos de saúde se tornaram frequente na relação consumidor/operadoras de planos de saúde, cabendo, assim, aos pacientes informarem-se sobre o seu direito à saúde e o seu direito do consumidor para que, de tal modo, revertam condutas abusivas praticadas pelos planos de saúde.

Relembra-se que, conforme está preceituado em súmula emitida pelo Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, vejamos:

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão^[1]. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Cada vez mais, portanto, os tribunais estão entendendo que os planos de saúde, muitas vezes, atuam de modo indevido e abusivo na relação consumidor/operadora, concedendo, até mesmo, liminares e, ao final do processo, condenando os planos de saúde não apenas ao cumprimento do serviço, mas, também, ao pagamento de danos morais aos pacientes que tiveram seus direitos cerceados.

Por exemplo, o plano de saúde precisa cobrir próteses, órteses, stents e válvulas^[2]? A resposta é, possivelmente, sim.

Vejamos.

É comum, portanto, a negativa pelos planos de saúde da cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas. Ocorre que essa negativa pelos planos de saúde, como será demonstrado, é abusiva e indevida.

Tal negativa acontece, por exemplo, nos casos de intervenções cirúrgicas que utilizam de próteses ortopédicas, como em artroplastias, quando por procedimento cirúrgico ocorre a troca ou substituição – total ou parcial – das articulações.

Os stents e as válvulas também estão entre os objetos que geram embate entre os consumidores e os planos de saúde.

Os planos de saúde, geralmente, possuem 2 (duas) justificativas para a não cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, que são: (i) significam função meramente estética, posto que não estão ligadas à manutenção de saúde; (ii) exclusão contratual no fornecimento desses materiais.

Acontece que, mesmo quando as operadoras de planos de saúde expressamente preveem a exclusão desses itens das apólices dos planos, é possível que, por meio de ação judicial, a seguradora seja obrigada a cobrir tais itens.

Justamente porque se o plano de saúde cobre os atos cirúrgicos, deve cobrir, também, as próteses, órteses, stents e válvulas, que representam, inclusive, elementos acessórios ao ato cirúrgico e, assim, fazem jus à devida cobertura.

Caracteriza-se, então, como abusivo e indevido o contrato de plano de saúde que exclui o custeio dos meios e materiais necessários para o tratamento clínico e cirúrgico dos pacientes.

É preciso estar atento ao que plano de saúde deve cobrir.

Acontece que, como dito, a cobertura de próteses, órteses e seus assessórios, que necessitam de cirurgia para implante (colocados ou retirados, isto é, materiais implantáveis), é obrigatória.

Entenda que:

(i) Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. (Fonte: ANS)

(ii) Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. (Fonte: ANS)

Assim sendo, os tribunais entendem que os planos de saúde não podem negar o fornecimento de próteses e órteses que são ligadas ao ato cirúrgico, justamente porque são necessárias para realização da cirurgia.

Isto é, fazem parte, portanto, da cirurgia, pois são implantadas nos pacientes durante o ato cirúrgico. Tal entendimento é mantido, inclusive, nos casos em que os contratos de planos de saúdes preveem o contrário.

Logo, mesmo nos casos em que os contratos prescrevem cláusulas expressas que excluem a obrigatoriedade das próteses e órteses, o plano deverá, sim, ser obrigado fornecê-las.

Tais cláusulas são consideradas como cláusulas nulas de pleno direito por abusividade, conforme o artigo 51, IV e § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor^[3].

Assim, como aplica-se o CDC nos contratos de plano de saúde, ao negar a cobertura para os materiais necessários para os tratamentos médicos dos pacientes, a operadora contraria, também, o que está dispo no artigo 47, do CDC^[4], que preceitua sobre as disposições contratuais dispostas de forma unilateral, como nos contratos de adesão, devem ser interpretadas em favor do consumidor.

No mais, a negativa de fornecimento desses itens enseja, também, prática abusiva, posto que configura exigir do consumidor vantagem excessiva, conforme artigo 39, do CDC^[5].

Assim, nos casos em que há recusa dos serviços, as operadoras de planos de saúde podem ser condenadas para reparação de danos causados aos consumidores, conforme dispõe o artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor^[6].

Indo além, não importa, ainda, se as próteses e órteses prescritas pelos médicos são nacionais ou importadas. O plano de saúde deve, nesses casos, fornecer o modelo prescrito pelo médico.

No mais, para além das próteses e órteses, os planos de saúde precisam, também, custear os stents e válvulas dos procedimentos cirúrgicos dos segurados.

A questão, nos casos das próteses, órteses, stents e válvulas, é que tais materiais são indispensáveis para cirurgias, que exigem esses determinados materiais cirúrgicos para o procedimento ser efetivado. Assim, quando o plano nega a cobertura desses materiais, considera-se prática abusiva e indevida.

Diferencia-se, entretanto, os procedimentos clínicos e cirúrgicos que são meramente estéticos, pois esses não possuem cobertura pelos planos de saúde, conforme dispõe o artigo 10, II, da Lei 9.656/98^[7].

Por força do inciso VII, do artigo 10, da Lei 9.656/98^[8], as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, também, não devem ser fornecidas pelo plano de saúde.

Mas, como dito, os itens que estão ligados ao ato cirúrgico representam cobertura obrigatória.

Assim, as cirurgias de natureza meramente estética, como cirurgias plásticas, estão excluídas dessa cobertura. Porém, a finalidade meramente estética não é absoluta, posto que as cirurgias plásticas para reconstrução mamária de órgão afetado por câncer, por exemplo, não são consideradas como estéticas.

Caso o plano de saúde se recuse a cobrir tal procedimento, portanto, estará agindo de maneira abusiva e indevida.

O fornecimento de próteses e órteses para fins meramente estéticos, então, também não deve ser coberto pelos planos de saúde, mas nos casos em que estão ligados ao ato cirúrgico, repete-se, o fornecimento é obrigatório.

E nos casos em que os planos de saúde preveem, em seus contratos com os segurados, que não devem cobrir o fornecimento de próteses, órteses, stents e válvulas?

Até mesmo nos casos com expressa exclusão contratual para a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, por exemplo, os tribunais têm entendido que a boa fé objetiva e a função social do contrato devem prevalecer, ao invés de optar pelo positivismo contratual.

Até porque a obscuridade dos termos dos contratos que excluem a cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas ferem o princípio da transparência (CDC).

Ou seja, o poder judiciário tem optado, até nos casos em que o contrato prevê a exclusão desses materiais, por julgar como abusiva a negativa do cumprimento desses serviços.

Enfim, então, quem pode se beneficiar desse direito? Os beneficiários de plano de saúde que sofreram negativa do plano de saúde na cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas, geralmente, em razão de:

(i) significam função meramente estética, posto que não estão ligadas à manutenção de saúde; 

(ii) exclusão contratual no fornecimento desses materiais.

Caso o leitor tenha interesse em ler este texto completo, acesse no link aqui, onde abordo com mais profundidade o tema e ainda citamos diversas decisões dos tribunais.

[1] A Autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, configurando-se como forma de organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização e representa uma mobilização social que nasce da consciência comunitária em determinado contexto. (Fonte: https://www.aedb.br/seget/arquivos/artigos15/12622121.pdf)

[2] próteses têm a função de substituir a função de partes do corpo, como, por exemplo, a prótese de quadril (substitui uma articulação), a prótese auditiva (substitui a função auditiva); órteses, por sua vez, têm a função de auxiliar a função de partes do corpo, como, por exemplo, o aparelho de marca-passo, que auxilia e complementa a função cardíaca através de impulsos elétricos; e materiais de síntese podem ser definidos, a grosso modo, como materiais especiais que são usados para aproximar estruturas orgânicas (tecidos e ossos), dentre os quais podemos destacar placas, pinos, parafusos, hastes, entre outros. Fonte: DireitoNet – https://www.direitonet.com.br/artigos/exibir/8096/Do-direito-a-cobertura-de-proteses-e-outros-materiais-nos-contratos-de-planos-e-seguros-de-saude

[3] Art. 51 São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
[...]
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
[...]
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
[...]
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

[4] Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

[5] Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: [...]

V - exigir do consumidor vantagem manifestamente excessiva;

[6] Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

[7] Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
[...]
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

[8] Art. 10 [...]
VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

Dr Henrique Lima - Advogado, sócio da Lima & Pegolo Advocacia. Autor de livros e artigos, entre eles “Defesa Trabalhista dos Bancários”. Mestre em direito e pós-graduado (lato sensu) em direito constitucional, civil, trabalhista, família e consumidor. Membro da Comissão Nacional de Defesa do Consumidor do Conselho Federal da OAB. Conheça mais sobre seus textos e livros em em www.henriquelima.com.br.

Ari Rogério Ferra Júnior - advogado, especialista em Direito Público e mestre em Direito pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).