Entenda mais sobre o autismo e os planos de saúde

O aumento da quantidade de crianças diagnosticadas com o Transtorno do Espectro Autista é algo que que preocupa cada vez mais as famílias, não só as brasileiras, mas as de todo o mundo.

Alguns números indicam que em 1957 o número de diagnósticos era de 1 para cada 5.000 crianças. Em 2002 era de 1 para cada 150 crianças. Entre 2008 e 2010, o aumentou foi de 30%. Em 2010 era 1 para cada 68 crianças e os números mais recentes indicam que em 2014 era 1 para cada 59 crianças. Estima-se que, no mundo, existam cerca de 70 milhões de pessoas com autismo e, no Brasil, por volta de 2 milhões.

Evidente que esse aumento expressivo se deve, entre outros fatores, ao estabelecimento de padrões científicos que auxiliam nos diagnósticos e, também, a maior conscientização das pessoas acerca desse problema.

O autismo, também chamado de “transtorno do espectro do autismo”, afeta, principalmente, três áreas de grande importância para o desenvolvimento do ser humano: a interação social, a comunicação verbal e não-verbal e o comportamento.

Isso tudo já é suficiente para causar grandes angústias aos pais que recebem esse difícil diagnóstico de seus amados filhos, entretanto, tudo fica ainda mais pesado quando buscam o suporte das operadoras de seus planos de saúde e acabam sendo surpreendidos com os mais variados abusos.

O tratamento desse transtorno (TEA – Transtorno do Espectro Autista) geralmente exige, a depender de solicitação exigida por médico neuropediatra, acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional com ênfase em Terapia de Integração Sensorial, psicólogo e a terapia pela intervenção ABA (Applied Behavior Analysis).Também é necessário intenso envolvimento dos pais, com mudança em toda a rotina de uma família e ainda podendo ter elevados custos financeiros.

Além de todos esses sacrifícios, ainda são frequentes os casos em que os pais precisam se submeter a uma verdadeira batalha no Poder Judiciário para obrigar sua respectiva operadora de plano de saúde a custear o tratamento.

São comuns, por exemplo, processos envolvendo o tratamento pela intervenção ABA, que implica numa “Análise do Comportamento Aplicada” e geralmente é realizado em ambiente familiar, por duas ou quatro horas diárias.

A operadora de plano de saúde costuma negar a cobertura para esse tratamento sob diversas alegações. Algumas delas são:

a) de o tratamento pela intervenção ABA não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

b) de também não constar no contrato celebrado entre as partes e

c) de que o contrato faz lei entre as partes (pacta sunt servanda).
Por outro lado, os argumentos de que os planos de saúde são obrigados a custear referido método costumam ser os seguintes:

1) que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo, de maneira que o fato de não constar expressamente nele, não é impeditivo para o pagamento por parte da operadora;

2) se a doença é coberta, ou pelo menos não é expressamente excluída, pelo contrato, então todo tratamento necessário indicado pelo médico que assiste o paciente deve ser coberto e

3) cabe ao profissional habilitado indicar a opção adequada de tratamento para a doença, sendo obrigação da operadora do plano de saúde apenas fazer o pagamento e não discutir o melhor tratamento.
Óbvio que esses são apenas parte dos argumentos de ambos os lados, pois cada situação traz consigo peculiaridades que são incluídas nos processos e analisadas pelos magistrados.

As soluções desses casos costumam depender de qual Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul é “sorteada” para decidir a questão. Apesar disso, a boa notícia é que a maioria das decisões é favorável aos consumidores.

Porém, mesmo com esse prognóstico favorável quanto a obtenção de uma decisão judicial que beneficie os que sofrem direta e indiretamente (no caso, os pais) com o autismo, ainda existem outros pontos bastante problemáticos.

Um deles é que geralmente as decisões judiciais fazem a ressalva de o tratamento ser realizado, se possível, na rede credenciada pela operadora ou onde essa possua convênio.

Os problemas relatados pelos pais, nesse aspecto, são vários.
Reclamam da quantidade insuficiente de horários para atender todos pacientes, com grande dificuldade para realizar o agendamento, o que agrava ainda mais os problemas enfrentados pela família.

Angustiam-se, ainda, com a existência de profissionais não credenciados que são mais qualificados e tecnicamente mais preparados, com mais condições de proporcionar um melhor desenvolvimento ao autista, do que os poucos credenciados ou conveniados a operadora do plano de saúde.

Por esses e outros motivos é que vários pais, mesmo sem condições financeiras adequadas, acabam optando por sacrificar o patrimônio da família para pagar o tratamento na rede particular, principalmente para poder escolher por um profissional que, acreditam, tenha maiores condições de proporcionar o melhor tratamento ao ente querido.

Uma importante orientação aos pais que vivenciam esses problemas é a de que, ao se deparem, por exemplo, com o problema da falta de “agenda” do profissional, procurem fazer prova desse fato através de mensagens de WhatsApp ou de e-mails, pois isso pode ser levado em consideração pela justiça para garantir o reembolso dos valores eventualmente pagos pela família ou para determinar que a operadora pague diretamente a clínica.

Quanto a diferença no currículo entre os profissionais conveniados pela operadora do plano de saúde e aquele que é a preferência da família, não por mero capricho, mas baseada em critérios objetivos, importante que os pais busquem demonstrar que determinada capacitação que o profissional escolhido tem é necessária ou, pelo menos, que contribuirá para um melhor resultado no tratamento e, consequentemente, no desenvolvimento da criança.

Enfim, espero ter contribuído com informações que possam ser úteis aos pais, pois além de toda angústia que traz consigo esse diagnóstico, ainda convivem com esses transtornos causados quando determinadas operadoras de planos de saúde estão mais preocupadas com a redução de seus custos (e consequente aumento de seus lucros) do que com a afetiva prestação de um serviço que possibilite a criança com o Transtorno do Espectro Autista se desenvolver e conseguir, na máxima medida possível, ter uma vida independente e normal.

Henrique Lima

Advogado, pós-graduado (lato sensu) em direito constitucional, direito civil, direito do consumidor, do trabalho e direito de família. É sócio do escritório Lima, Pegolo & Brito Advocacia (www.lpbadvocacia.com.br) que possui sede em Campo Grande-MS e filiais em Cuiabá-MT, Curitiba-PR, Rio Brilhante-MS e Dourados-Ms. Foi homenageado pela Assembléia Legislativa de Mato Grosso do Sul com a "Comenda do Mérito Legislativo". É autor dos livros "Seus Direitos"; "Paternidade Socioafetiva - Direitos dos Filhos de Criação"; "Tsedacá - Justiça dos Judeus e Boas Obras dos Cristãos" e "Defesa Trabalhista dos Bancários". É presidente da Comissão de Direito Sindical da OAB/MS. Atualmente cursa mestrado em direitos fundamentais e garantismo judicial pela Universidade de Girona, Espanha, e pós-graduação em Direito Público pela EDAMP. Conheça seus livros e outros artigos na página www.henriquelima.com.br.