Em ação de MS, STJ manda operadora pagar todos os insumos básicos de home care
Colegiado acolheu o recurso da defesa da paciente, que pediu reforma de decisão do TJ
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica, sendo o valor do atendimento domiciliar limitado ao custo diário em hospital. A decisão da Terceira Turma foi em processo de idosa acometida por tetraplegia que mora em Mato Grosso do Sul.
A partir desse entendimento, o colegiado acolheu o recurso especial interposto pela paciente, que pedia reforma de decisão do TJ-MS (Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul). A ordem dispensava a operadora São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresarial Ltda de fornecer diversos insumos, ao argumento de que seriam itens particulares e não estariam previstos no contrato.
Em primeiro grau, a sentença obrigou a operadora, no âmbito da internação domiciliar, a fornecer nutrição enteral, bomba de infusão, consultas ou sessões de fisioterapia e de fonoterapia, conforme a indicação médica. A decisão, entretanto, não impôs ao plano de saúde a obrigação de arcar com fraldas geriátricas, mobílias específicas, luvas e outros itens que o julgador considerou de "esfera unicamente particular".
Em apelação, o TJ-MS negou o pedido de inclusão dos insumos. Além de reforçar o caráter particular desses materiais, o tribunal salientou que a falta de especificação contratual não dava amparo legal para responsabilizar a operadora pelo fornecimento de tais itens.
Para a relatora, ministra Nancy Andrighi, a cobertura de internação domiciliar, em substituição à hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário, inclusive àqueles que receberiam se estivessem no hospital.
“Ao contrário do que decidiu o TJMS, deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care", informa a decisão.
O plano sustentou que “não há qualquer previsão na Lei que imponha o dever das operadoras de planos de saúde em prestar atendimento domiciliar” e que “o home care é uma liberalidade da operadora para pacientes que efetivamente apresentem necessidade do tratamento em regime de internação domiciliar, porquanto não possui cobertura contratual”.
