Planos de saúde devem justificar negativa de cobertura a usuários em MS

Foi publicada no Diário Oficial do Estado nesta terça-feira (1º) a Lei 6.313 de 2024, de autoria do deputado estadual Paulo Duarte (PSB), que obriga as operadoras de planos e seguros de saúde justificarem as negativas de cobertura, tanto parcial quanto total, de exames, procedimentos médicos, cirurgias, diagnósticos, tratamentos e internações.

De acordo com a norma, as operadoras têm um prazo de 24 horas para comunicar a justificativa ao usuário após a recusa. Essa comunicação poderá ser feita através de um aplicativo específico, sistema médico, SMS, e-mail ou qualquer outro meio que garanta o recebimento da informação. Além disso, a operadora deve fornecer um comprovante que contenha de forma clara os motivos da recusa, evitando expressões vagas, abreviações ou códigos.

O autor da lei, deputado Paulo Duarte, ressaltou que “as operadoras ou seguradoras designam unilateralmente todas as cláusulas do contrato, sem qualquer participação do usuário, obrigando o consumidor a acatar as coberturas dispostas”. Ele enfatizou que contratos devem ser vistos como instrumentos que respeitam os direitos do consumidor e que é fundamental garantir um equilíbrio contratual entre as partes, pautado pela lealdade, informação e boa-fé.

O documento deve incluir informações essenciais, como nome do cliente, número do contrato do plano de saúde, razão social da operadora ou seguradora, número do CNPJ, endereço e uma cópia da guia de requerimento para autorização da cobertura.