Vacinar é preciso; Viver é impreciso
O mundo está observando queda nos casos de internações, de ocupação de leitos de UTI e de óbitos causados pela Covid-19, resultado do aumento da vacinação em massa, acompanhado do uso de máscaras e medidas de distanciamento físico, mesmo num momento de relaxamento das restrições. Nos países onde se observa aumento no número de casos, isto está acontecendo principalmente nas populações não vacinadas.
Nós estamos observando algo semelhante no Brasil, com a pandemia entrando em uma nova fase. É urgente acelerar a vacinação e garantir um regime de imunização completo para a população brasileira e mundial, pois o percentual de não-vacinados ainda é muito alto e esses estão vulneráveis à infecção pela variante Delta, correndo risco de desenvolver formas graves da Covid-19, podendo necessitar de atendimento hospitalar, o que pode levar a aumento do risco de óbitos.
Só a vacinação em massa controlará a pandemia e propiciará a retomada econômica. As vacinas contra a Covid-19 só serão de fato eficientes se houver alta adesão da população. Vacinado você tem um grau de proteção individual, mas a vacinação deve ser pacto coletivo. Com muitas pessoas vacinadas com o ciclo completo de duas doses ou com a dose única da Janssen, todas e todos ficam mais protegidos, inclusive quem não pode se vacinar por razões médicas.
Como o objetivo de todas as vacinas contra a Covid-19 é reduzir casos graves, hospitalização e morte, caso você seja infectado, mesmo vacinado, terá maior chance de ter um caso de Covid-19 mais leve, além de ter mais oportunidades de atendimento nos hospitais, pois as UTIs estarão mais vazias caso seja necessário. No final, a maior taxa de vacinação leva a menor número de casos graves e de óbitos pela doença.
Mas, muita atenção: Não é momento de relaxar nas medidas não-farmacológicas
Nós não temos evidências e nem justificativas para relaxar nas medidas não farmacológicas como o uso de máscaras, distanciamento físico e hábitos de higiene das mãos. Precisamos manter essas medidas de controle sanitário e evitar locais fechados com aglomeração e pouca ventilação. É preciso rever as medidas de restrição, pois não pode haver precipitação, visto que relaxar nesse momento, com alta circulação e espalhamento rápido da variante Delta, é muito perigoso e precisamos evitar que pessoas vacinadas corram o risco de voltar a fazer parte de uma cadeia de transmissão do vírus. Isso poderá levar a um recrudescimento da crise sanitária, com aumento acelerado de infecção entre os não vacinados e com consequente aumento da infecção inclusive nos grupos vacinados, mesmo aqueles com as duas doses, independente da vacina. A variante Delta é bem mais infecciosa que o vírus original e mais transmissível que a variante Gama, deixando as pessoas infectadas com uma carga viral muito mais elevada.
A vacinação no Brasil está lenta, mas acelerando. Dados do dia 04/08/2021, mostram que 147.698.704 milhões de doses foram aplicadas, sendo que 104.049.682 milhões de pessoas (49,14% da população brasileira) tomaram a primeira dose e 43.649.022 milhões de pessoas (20,61% da população) tomaram a segunda dose + dose a única da vacina da Janssen desde o dia 17/01/2021. As pessoas que não tomam suas vacinas, independente da razão, colocam em risco todas e todos no seu entorno e prejudicam o programa de vacinação e a luta contra a Covid-19.
Com o avanço da vacinação, a média móvel de mortes por covid-19 segue em uma tendência de queda, mas segundo dados do Ministério da Saúde divulgados no último dia 28/07/2021, cerca de 4,6 milhões de brasileiras e brasileiros não voltaram para tomar a segunda dose e completar o ciclo de imunização. Vamos voltar, gente. Se você conhece alguém que não voltou, converse e mostre a importância de tomar a segunda dose. Como nessa pandemia nós nunca tivemos uma campanha nacional de conscientização da população brasileira por parte do governo federal, então tem que ser na unha mesmo, tem que ser de baixo pra cima. A recomendação para as secretarias de saúde é fazer busca ativa dessas pessoas, entrando em contato por telefone ou até enviando profissionais da área de saúde nos endereços cadastrados quando essas pessoas tomaram a primeira dose, mas fazer busca ativa de 4,6 milhões de pessoas é dose, né? Então vamos nos juntar a essa luta.
E quanto às variantes de atenção e preocupação?
Até o momento, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou quatro variantes como sendo de atenção ou de preocupação. A variante Alfa está presente em 182 países, a Beta em 131, a variante Gama em 81 países e a Delta chegou a 132 países. A variante Delta preocupa e é responsável pelas novas ondas de infecções em Israel, Reino Unido, Estados Unidos, China e Indonésia.
Com o aparecimento da variante Delta, mais transmissível e com maior capacidade de escapar da resposta do nosso sistema imunológico, nós vamos precisar vacinar um número maior de pessoas para diminuirmos o percentual de pessoas suscetíveis, impedindo o vírus de circular entre as pessoas mais suscetíveis. Um relatório do CDC, divulgado pelo jornal The Washington Post mostra ainda que a variante Delta é mais transmissível que o ebola e a varíola, pode infectar pessoas já vacinadas e causar doenças mais graves nas pessoas não vacinadas, quando comparada com as outras variantes de coronavírus anteriores e que tanto os vacinados como os não vacinados infectados pela Delta transmitem o vírus.
O relatório confirma que as vacinas permanecem eficazes, principalmente após a aplicação de 2 doses, como outros estudos vem mostrando neste estudo britânico e neste outro estudo. Os dados mostram que apenas pequenas diferenças na eficácia das vacinas contra a Covid-19 foram observadas com a variante Delta em comparação com a variante Alfa após o recebimento de duas doses das vacinas. As diferenças na eficácia das vacinas foram mais marcantes após o recebimento da primeira dose. Esses resultados mostram a importância da vacinação e que as pessoas precisam do esquema completo de duas doses. As vacinas existentes ainda funcionam contra a variante Delta, mas podem ser menos eficazes especialmente entre pessoas em que a resposta imune não seja suficientemente robusta após a vacinação, entre os mais idosos e entre pessoas com comorbidades que tenham imunidade comprometida.
Não é hora de relaxar nas medidas não farmacológicas, pois a variante Delta está circulando e se propagando e é considerada muito mais transmissível que as anteriores. Dados recentes sugerem que a quantidade de vírus em pessoas infectadas com a variante Delta é cerca de 1.000 vezes maior do que nas pessoas infectadas pela variante original do Sars-Cov-2. E não custa lembrar que tanto os vacinados quanto os não vacinados que foram infectados pela Delta podem transmitir o vírus, embora aparentemente as pessoas imunizadas com essas vacinas fantásticas em uso hoje transmitem menos.
Mas sabem o que também funciona contra a variante Delta, além das vacinas? As medidas não farmacológicas de saúde pública e sociais, como uso de máscaras, distanciamento físico, hábitos de higiene das mãos, evitar aglomerações em locais fechados ou com pouca ventilação. Tudo isso aí funciona contra a variante Delta e todas as vacinas previnem casos mais graves e morte. Eu sou absolutamente apaixonado pelas vacinas em uso contra a Covid-19 e pela Ciência, essa linda, que proporcionou que a humanidade tivesse acesso a vacinas seguras e eficazes.
E a imunidade coletiva com a variante Delta? Faça os cálculos
Pode complicar. A variante Delta do novo coronavírus, caso se torne dominante, vai dificultar bastante o cenário para que possamos atingir a chamada imunidade coletiva. Eu mostro abaixo uma aproximação simples de como os especialistas estimam o percentual de pessoas vacinadas para atingirmos a chamada imunidade coletiva num cenário em que a variante Delta seja dominante, o que ainda não é o caso no Brasil.
A reprodutibilidade basal (R0), ou o número médio de pessoas que são infectadas a partir de um único indivíduo infectado, no caso agora pela variante Delta, é maior quando comparado com as variantes anteriores. O zero em “R0” significa que esse número é uma estimativa considerando um cenário de imunidade zero na população. Esse número afeta o percentual de pessoas que precisam ser vacinadas com as duas doses ou com vacinas em dose única para que possamos atingir a chamada imunidade coletiva. No caso de R0 = 1 ou menor, a infecção se espalhará mais lentamente, poderá desaparecer e muito provavelmente não causará uma epidemia nessa população. Mas para isso ser verdade é preciso manter as medidas de controle sanitárias e epidemiológicas, como as medidas não farmacológicas, de testagem e isolamento de infectados e seus contatos, além de vigilância genômica para monitorar o aparecimento de novas variantes.
Quanto maior for o valor de R0, mais rapidamente uma doença poderá se espalhar, mas é importante considerar também que a taxa de diminuição de casos pode ser afetada pelo número de pessoas infectadas que foram curadas e por aquelas que vierem a óbito. Então, são muitos os fatores que influenciam no tempo em que um indivíduo pode ser considerado infectante.
Podemos ter uma ideia aproximada usando a seguinte fórmula para alcançar o limiar da imunidade coletiva, assumindo que todos os indivíduos de uma população são igualmente suscetíveis: [1 - (1 / R0)] x 100. Ou seja, se R0 = 2, significa que uma pessoa infectada transmite o vírus para outras duas pessoas susceptíveis, então, [1 - (1 / 2)] x 100 = 50%, ou seja, precisaríamos vacinar algo em torno de 50% da população para alcançar a imunidade coletiva, mantendo as medidas não farmacológicas e outros cuidados de controle epidemiológico.
O vírus Sars-CoV-2 original tinha uma reprodutibilidade estimada em aproximadamente 3, ou seja, cada pessoa infectada, poderia transmitir o vírus, em média, para outras 3 pessoas suscetíveis (R0 = 3), o que levava a uma estimativa de que precisaríamos de cerca de 66% da população vacinada para atingir a imunidade coletiva, através do seguinte cálculo: [1 - (1 / 3)] x 100 = 66%. A partir desse percentual de pessoas vacinadas, o vírus começaria ter sua velocidade de transmissão desacelerada e poderia parar de circular, mantendo-se os cuidados com as medidas não farmacológicas. Se a variante Delta leva uma pessoa infectada a causar a doença em outras 5 pessoas (R0 = 5), por exemplo, o percentual de pessoas que precisam ser vacinadas para atingirmos a imunidade coletiva e começarmos a observar diminuição de casos, hospitalizações e mortes, será de aproximadamente 80%, calculado através da fórmula [1 - (1 / 5)] x 100 = 80%.
Como a variante Delta está se mostrando bem mais transmissível, muito provavelmente, será necessário atingirmos uma meta de vacinar cerca de 80-90% da população, o que incluiria crianças menores de 12 anos. Para mais informações sobre esses cálculos, leia nesta página.
Primeiro, vamos esclarecer o que é terceira dose e o que é dose de reforço. A terceira dose consiste na aplicação de uma dose extra que serve para complementar um único ciclo de vacinação, algumas semanas após a aplicação da segunda dose. Uma dose de reforço, que pode ser com a mesma vacina aplicada anteriormente ou pode envolver outra plataforma vacinal, é aquela vacina que é aplicada anualmente ou com alguma periodicidade, para reforçar o primeiro ciclo de imunizações e assim por diante.
No momento, nós não temos dados científicos mostrando que vamos precisar de uma terceira dose ou reforço vacinal para qualquer uma das vacinas contra a Covid-19. Nós ainda não temos resultados que comprovem a eficácia de uma dose de reforço, nem dados mostrando que isso seja necessário ou até benéfico. Então, temos que esperar os resultados dos estudos científicos sendo realizados, pois as decisões sobre a estratégia de vacinação futura devem ser baseadas em evidências científicas robustas. Nós não devemos simplesmente pensar que quanto mais doses de vacinas tomarmos, mais estaremos protegidos.
Os especialistas lembram que a resposta imunológica contra qualquer antígeno de qualquer vacina, tende a cair depois de um tempo, e no caso da Covid-19, a Ciência ainda está tentando entender como essa queda acontece, depois de quanto tempo e qual o efeito de cada nova variante de atenção.
Embora a vacinação esteja acelerando no Brasil, como colocado anteriormente, o grau de imunização coletiva ainda é insuficiente para termos uma queda sustentada na disseminação e espalhamento do vírus. Nós chegamos 49,14% da população brasileira vacinada com a primeira dose e de 20,61% da população que tomou a segunda dose ou a dose única da vacina da Janssen. Isso no período de 6 meses e meio, então nós precisamos acelerar ainda mais a vacinação.
O importante é realizar estudos para identificar quais populações são mais vulneráveis à reinfecção pelas novas variantes ou mesmo a terem sintomas mais graves da doença, mesmo tendo sido vacinados com duas doses de qualquer vacina ou com a dose única da Janssen. Pode ser sim, que uma terceira dose seja necessária, principalmente para pessoas imunossuprimidas, que fizeram transplantes de órgãos sólidos, pessoas mais idosas, pessoas com o sistema imunológico mais comprometido e profissionais da área de saúde, que estão mais expostos.
É muito importante esclarecer esse ponto para não levar mais insegurança para a população. Alguns países europeus estão sim adotando uma terceira dose, sendo que Israel decidiu vacinar a população acima de 60 anos com uma terceira dose. Esses países estão bem mais avançados que o Brasil no ritmo de vacinação e a variante Delta está contaminando os não vacinados, e pode vir a infectar também os vacinados, principalmente os mais suscetíveis.
E quanto à intercambialidade de vacinas
No Brasil, o Ministério da Saúde encomendou um estudo que será conduzido pela Universidade de Oxford, com o objetivo de avaliar a necessidade de uma dose de reforço ou de uma terceira dose de vacinas contra a Covid-19. O estudo envolverá 1.200 voluntários maiores de 18 anos, que já tomaram as duas doses da vacina CoronaVac e vão tomar uma terceira dose de uma das quatro vacinas em uso no País: CoronaVac, AstraZeneca, Janssen ou Pfizer.
O Butantan não vai participar destes estudos clínicos, mas avalia a aplicação de uma dose adicional da CoronaVac nos moradores da cidade de Serrana, no interior de São Paulo, onde o estudo S com vacinação em massa foi realizado e vem mostrando resultados fantásticos. O Butantan informou também que estuda a possibilidade de um reforço anual da vacina, o que não deve ser confundido com uma terceira dose, para ampliar a eficácia da CoronaVac. No caso de uma terceira dose das vacinas da AstraZeneca, Janssen e Pfizer, o objetivo é determinar qual a melhor opção como reforço vacinal para quem tomou as duas doses da CoronaVac. Este será um estudo de intercambialidade ou de vacinação heteróloga, pois envolve plataformas diferentes.
Outros dois estudos semelhantes sendo realizados no Brasil e autorizados pela Anvisa, vão avaliar a segurança e a eficácia de uma terceira dose, sendo que primeiro envolve um estudo de vacinação homóloga, que investiga o efeito de aplicação de uma terceira dose da vacina da Pfizer em pessoas maiores de 16 anos que já tomaram duas doses da vacina da Pfizer. Dados de um estudo conduzido pela Pfizer nos Estados Unidos mostram que a dose extra cria níveis de anticorpos cerca de cinco a dez vezes maiores.
O segundo estudo vai avaliar a aplicação da vacina da AstraZeneca, já atualizada para a plataforma contendo o material genético da variante Beta, proveniente da África do Sul. Neste estudo, dois braços serão testados, sendo que no primeiro, de vacinação homóloga, a terceira dose da vacina da AstraZeneca atualizada será aplicada nos mesmos voluntários que já tomaram duas doses da vacina da AstraZeneca nos estudos de Fase 3, entre 11 e 13 meses após a segunda dose. Será um estudo controlado, randomizado, simples-cego, ou seja, em que só o voluntário não saberá o que tomou: se uma dose extra da vacina atualizada ou se um placebo. Não serão incluídas gestantes, pessoas com comorbidades ou que tiveram Covid-19.
O segundo braço do estudo envolverá um ensaio de combinação heteróloga, com a vacina da AstraZeneca atualizada sendo aplicada em pessoas que tomaram duas doses da vacina de RNA mensageiro da Pfizer. Esses estudos devem avaliar a segurança, eficácia e se a terceira dose da vacina é capaz de produzir resposta imune significativa.
Então vamos aguardar a resposta da Ciência, gente. É natural que países que estão muito avançados na imunização comecem a se preocupar com essa questão da terceira dose. Mas talvez ainda não seja o nosso caso, pois temos um grande percentual de nossa população ainda não totalmente imunizado e temos poucas vacinas
O que nós temos de fazer nesse momento é vacinar todo mundo rapidamente para reduzir a circulação do vírus, os casos graves e óbitos. E nesse sentido as vacinas estão dando uma resposta maravilhosa e extraordinária e estão mostrando o caminho para sairmos da pandemia. As vacinas sozinhas não vão fazer parar a transmissão comunitária, então as pessoas precisam continuar a usar as máscaras, ficar em lugares bem ventilados, fazer higiene das mãos, manter o distanciamento físico e evitar aglomerações e locais com pouca ventilação. Também é fundamental testar para isolar os infectados e seus contatos.
Vacinar é preciso; vacinar é viver; viver é impreciso.
(*) Luiz Carlos Dias é Professor Titular do Instituto de Química da Unicamp, membro titular da Academia Brasileira de Ciências (ABC), Comendador da Ordem Nacional do Mérito Científico e membro da Força-Tarefa da UNICAMP no combate à Covid-19.
