Autismo: práticas abusivas dos planos de saúde

Uma curiosidade sobre o autismo é que muitas pessoas desconhecem que a pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) é considerada pra fins legais pessoa com deficiência (art. 1, parágrafo 2, da lei 12764/2012) e não uma doença.

A lei lhe garante acesso aos planos privados de assistência a saúde em razão da condição de pessoa com deficiência (art.5 da lei 12764/2012), logo, diante de uma violação desta natureza caberá uma reclamação a ANS e ainda um Registro de Ocorrência por crime de Discriminação.

Logo, não estamos falando de uma doença e sim de uma deficiência, e por essa razão os planos de saúde não podem impor a contratação da cobertura parcial temporária por doença pré-existente.

A Lei Berenice Piana, Lei 12764 de 2012, em seu artigo 3º, inciso III, traz como direito da pessoa autista o acesso a ações e serviço de saúde com vista a integral necessidade do indivíduo, com políticas de diagnóstico precoce, atendimento multiprofissional, acesso a medicamentos, entre outras.

Além disso, a   Resolução Normativa 539/2022 da ANS determina ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento de pacientes que tenham transtornos enquadrados na CID F84, como é o caso dos beneficiários dentro do espectro autista, esta normativa ajustou o anexo II da RN 465 para que as sessões com fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e fisioterapeutas passassem a serem ilimitadas para pacientes de transtornos globais, o que já vem sendo garantido aos autistas desde 2021 com as alterações trazidas pela RN 469.

Tais técnicas também são conhecidas como tratamento multidisciplinar que consiste na combinação de profissionais de diferentes áreas de expertise, atuando de modo complementar entre si, com objetivo de obtenção da melhor resposta quanto possível do paciente. Uma cooperação entre fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e fisioterapeutas todos guiados pelo diagnóstico do médico assistente.

O Transtorno do Espectro Autista é de cobertura obrigatória segundo o rol da ANS, não havendo razão para negativa de cobertura por parte do plano em relação aos tratamentos necessários para o melhor desenvolvimento do Autista.

Assim, face a negativa cabe a judicialização com pedido de tutela antecipada para que o plano de saúde cumpra a sua obrigação contratual de prestação de saúde.

Podem ocorrer situações em que a negativa do plano de saúde é baseada na falta de profissionais credenciados, contudo tal alegação não exime o plano de saúde de cumprir com seu dever haja vista que a RN 268/2011 dispõe de modo específico que a operadora deverá garantir atendimento por prestador não integrante da rede e há inclusive previsão de reembolso em determinadas situações.

Outra prática muito comum entre as operadoras é a limitação de sessões terapêuticas, reduzindo a carga horaria semanal do paciente, independente da indicação terapêutica do médico assistente, mas isso não deve acontecer, pois trata-se de uma abusividade a operadora e o consumidor lesado pode pedir reparação, pedindo seja realizado o tempo adequado tratamento ou , se não for possível, seja realizado o reembolso integral.

Atualmente encontramos também como forma de tratamento do autista o uso de canabidiol, e que também cabe a judicialização para obtenção do fornecimento deste fármaco pelo plano de saúde.

Assim, agora sabendo que o Transtorno de Espectro Autista é uma deficiência e que possui cobertura obrigatória segundo o rol da ANS, a negativa de tratamento constitui violação contratual, não deixe de buscar seu direito e procure um especialista.

(*)  Suyane Liuti é especialista em direito previdenciário. e-mail: contato@suyaneliuti.adv.br